Approche médicale

L’allergie à l’arachide est une allergie de type I, aussi appelée allergie IgE-médiée ou IgE dépendante ou encore hypersensibilité immédiate. Les protéines de l’arachide identifiées comme allergènes sont des protéines reconnues par les IgE des patients allergiques à l’arachide. Deux phases caractérisent cette allergie : une phase précoce (qui survient dans les minutes après l’exposition) et la phase tardive (qui survient 4 à 6 heures après). Par ailleurs, l’allergie à l’arachide survient plus fréquemment chez les enfants que dans la population adulte (Pansare, M. and Kamat, D., 2009a).

Prévalence

Ces 30 dernières années, la prévalence de l’allergie à l’arachide semble avoir augmenté dans les pays développés. On parle d’un passage de 1 cas sur 10 000 à 1 cas sur 200 (Boulay, A. et al., 2008a; Tariq, S.M. et al., 1996). Les auteurs mettent cependant en garde car ils constatent un manque d’uniformisation des données sur le sujet, rendant difficile la comparaison des études. On peut cependant dire que cette allergie touche environ 1% des enfants en-dessous de 5 ans. Cette allergie est plus fréquente chez les enfants que chez l’adulte, raison pour laquelle il existe plus d’études portant sur les enfants.

Prévalence objectivée

Une récente étude suédoise a étudié l’allergie à l’arachide chez les enfants (Nicolaou, N. et al., 2010). Il s’agit d’une cohorte d’enfants, sélectionnés avant leur naissance (1085) et revus à l’âge de 8 ans (1029), âge auquel les tests ont été effectués (prick tests et dosage des IgE spécifiques). Parmi les 933 enfants ayant des données de prick test et/ou d’IgE spécifiques disponibles, 110 étaient considérés comme sensibilisés à l’arachide, ce qui représente une proportion de 11.8%. Septante neuf ont ensuite participé à un test de provocation orale pour préciser le diagnostic. Au final, 19 ont été classé parmi la cohorte des sujets allergiques, et 66 dans celles des sujets tolérants. Les auteurs ont estimé la prévalence de l’allergie clinique à l’arachide parmi les sujets sensibilisés à 22.4% (19 sur 85). La prévalence de l’allergie à l’arachide est donc inférieure à la sensibilisation.

Bien que certaines études montrent une augmentation de la prévalence de l’allergie à l’arachide, d’autres semblent au contraire donner des résultats stables. C’est en tout cas ce qui ressort d’une étude menée durant 5 ans sur des enfants à Montréal, via des questionnaires administrés aux parents, complétés par des tests pour confirmer ou préciser le diagnostic (Ben-Shoshan, M. et al., 2009). Parmi les 5161 répondants ayant fourni des données complètes, la prévalence était de 1.63% pour 2005-2007 contre 1.50% en 2000-2002, ce qui représente une augmentation de 0.13%, que l’on peut considérer comme relativement faible. Ces résultats suggèrent donc une prévalence stable.

En Angleterre, une étude fut réalisée sur les enfants et leurs mamans dans le but d’évaluer l’impact de l’allaitement maternel sur la prévalence de l’allergie (Hourihane, J.O. et al., 2007). Sur les 1072 enfants de la cohorte, la prévalence de l’allergie à l’arachide était de 1.8%. En comparaison, elle était de 0.6% il y a 10 ans. Cette prévalence est la plus élevée jamais enregistrée en Angleterre.

Selon une étude canadienne (Kagan, R.S. et al., 2003), la prévalence de l’allergie à l’arachide chez les enfants dépasserait 1.0%. Il s’agit d’une importante étude dont l’échantillon s’élevait à 4339 enfants fréquentant l’école primaire. La prévalence de l’allergie à l’arachide était de 1.50%. En tenant compte des données des enfants ayant répondu au questionnaire mais ayant été perdus de vue avant de passer les tests, cette prévalence monte à 1.76%. Et lorsque les auteurs ont intégré les données relatives aux non-répondants, la prévalence a pu être estimée à 1.34%.

Selon une étude réalisée en Angleterre (Grundy, J. et al., 2002), la prévalence de l’allergie à l’arachide aurait doublé chez les enfants de 3 à 4 ans : elle est passée de 0.5% à 1.0% entre 1989 et la période de 1994 à 1996. Après avoir rempli un questionnaire, ils ont tous été invités à subir des examens cliniques afin d’établir le diagnostic de l’allergie. Dans cette cohorte constituée de 1246 enfants, les auteurs ont constaté une augmentation substantielle du nombre d’allergies à l’arachide et estiment globalement sa prévalence à 1.5% chez les enfants.

Au Danemark, une étude réalisée en 1999 sur 495 familles (Osterballe, M. et al., 2005) a donné comme résultats une prévalence de l’hypersensibilité à l’arachide de 0.2% chez les enfants âgés de 3 ans et 0.4% chez les adultes. Cette étude a plus de 10 ans, et comparée aux résultats plus récents, on constate une légère augmentation de la prévalence.

Enfin, l’étude d’une cohorte belge (Mulier, S. et al., 2006) a permis de classer les allergènes selon leur fréquence dans une population d’enfants allergiques : l’œuf arrive en premier (31%), suivi des fruits à coques (18.1%). Viennent ensuite le lait de vache (16.1%), puis l’arachide (13.2%) et enfin les poissons (4.5%) et les fruits du groupe latex (4.5%). Il s’agit d’une étude rétrospective de 156 dossiers de patients présentant une allergie alimentaire IgE-médiée, dont l’âge moyen était de 26 mois. Selon les résultats de cette étude, seuls 4 allergènes sont responsables de 78.4% des réactions allergiques chez les enfants, parmi lesquels l’arachide arrive en 4ème position, ce qui représente 13.2% des enfants.

Prévalence déclarée

Rona et son équipe (Rona, R. et al., 2007) ont réalisé une méta-analyse sur la prévalence de l’allergie alimentaire. La prévalence de l’allergie à l’arachide déclarée est estimée à environ 0.5 à 1.0% dans une population d’enfants et d’adultes. Au niveau des données relatives aux hypersensibilités déclarées par les personnes allergiques, la prévalence à l’arachide varie de 0 à 2%. Au niveau de la prévalence relative aux patients ayant présenté des symptômes, les chiffres varient de 0.5 à 2.5% pour l’arachide. A propos des études menées avec des tests de provocation orale, les données sont d’environ 1.5%. Cette méta-analyse mentionne également une étude utilisant la provocation orale et estimant la prévalence de l’allergie à l’arachide chez des enfants d’âge préscolaire à 0.2%, et chez les adultes à 0.4%. Par ailleurs, les données de prévalence pour la sensibilisation aux IgE vont de moins de 1% à 6% pour l’arachide. Cette méta-analyse souligne l’hétérogénéité des études et des données, rendant complexes les comparaisons et la formulation de conclusion générale.

Une autre étude a été réalisée aux Etats-Unis en 2002 (Sicherer, S.H. et al., 2003). Elle a été menée à travers tout le pays via une enquête par téléphone et sur base d’un questionnaire standardisé. 4855 ménages ont participé à l’étude en 2002, ce qui représente 13 493 individus. Les résultats de cette enquête ont été comparés avec ceux d’une enquête identique réalisée en 1997. Il s’agissait de déterminer la prévalence auto-déclarée de l’allergie à l’arachide aux E-U, et de voir son évolution en 5 ans. En 1997, la prévalence était de 0.7% chez les adultes et de 0.4% chez les enfants de moins de 18 ans. Les résultats 5 ans plus tard soulignent une augmentation de cette prévalence chez les enfants (de moins de 18 ans) entre 1997 et 2002, alors qu’elle ne semble pas avoir augmenté chez les adultes durant cette même période. Le pourcentage a en effet doublé chez les enfants et est passé de 0.4% à 0.8 %, avec un taux plus élevé dans la population la plus jeune. La prévalence dans la population générale semble cependant être restée stable (0.6%).

Les causes de l’apparente augmentation de la prévalence de l’allergie à l’arachide ne sont pas claires. De nombreux facteurs pourraient intervenir (Pansare, M. and Kamat, D., 2009b), comme par exemple l’augmentation de la consommation de cette légumineuse, l’exposition à des produits non-alimentaires contenant de l’arachide, etc. De plus, la revue de la littérature réalisée par EuroPrevall (Boulay, A. et al., 2008c) a montré que la prévalence de l’allergie à l’arachide varie en fonction de la situation géographique. L’allergie à l’arachide est fréquente aux USA et en France, alors qu’elle est rare (ou mal identifiée) en Asie et en Afrique. Ceci s’expliquerait entre autres par des différences au niveau génétique et/ou environnemental.

Par ailleurs, au vu des difficultés d’uniformisation des données et étant donné les différences entre les chiffres de prévalence, certains auteurs estiment que la tendance actuelle est à l’exagération. En effet, les études récentes ne montrent pas d’augmentation significative de la prévalence.

Allergénicité

Définition

L’allergénicité est la propriété d’induire une réponse immunitaire. Dans le cas des allergies alimentaires, et par rapport à l’allergène en lui-même, elle est fonction de plusieurs paramètres : la quantité d’allergène, sa résistance à la chaleur, sa résistance aux sucs gastriques et son hydrosolubilité.

Deux processus majeurs influencent cette propriété : le chauffage (la cuisson) et la digestion. Les conséquences relatives au chauffage seront abordées dans le chapitre 4. En ce qui concerne la digestion, il faut être bien conscient que l’allergène n’est jamais ingéré seul. Il est compris dans une matrice alimentaire complexe, un aliment ou une préparation (Blanc, F., 2008). C’est cet ensemble qui est ingéré et digéré. Ainsi, la composition de la matrice alimentaire influence le processus digestif : la digestion des protéines d’arachide est ralentie lorsque ces dernières sont ingérées en présence de certains polysaccharides (Grimshaw, K.E. et al., 2003). La quantité de lipides présents dans le bol alimentaire semble également influencer l’allergénicité.

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Sensibilisation

L’allergie apparaît généralement chez des personnes atopiques : 80.3% des personnes allergiques ont une atopie familiale (Mulier, S. et al., 2006). La sensibilisation peut être induite directement par un allergène alimentaire, ou indirectement par réactivité croisée avec un autre allergène, comme par exemple un aéroallergène.

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Voies de contact avec l’allergène

L’ingestion représente la voie de contact avec l’allergène dans 91% des cas. C’est ce qui ressort d’une étude française sur 142 patients (Moneret-Vautrin, D.A. et al., 2001). C’est aussi la voie ayant entraîné les réactions les plus sévères. Il semblerait en effet que les protéines doivent être ingérées pour produire une réaction allergique systémique (Burks, A.W., 2008b). Dans les autres voies, on retrouve aussi le contact cutané (8%) et l’inhalation ou voie aéroportée (1%), mais de façon beaucoup moins fréquente que l’ingestion.

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Tableau clinique et symptômes

Les manifestations de l’allergie alimentaire, et plus particulièrement dans le cas de l’allergie à l’arachide, peuvent être diverses et peuvent aller de l’urticaire au choc anaphylactique, voire même entraîner la mort. Ces symptômes apparaissent dans les secondes qui suivent l’ingestion et jusqu’à 2 heures après (Burks, A.W., 2008a). Ils affectent plusieurs systèmes d’organes tels que le système cutané, respiratoire, cardiovasculaire, gastro-intestinal, neurologique et/ou oculaire. Ils se manifestent notamment par un prurit, de l’urticaire, un œdème de Quincke³, des vomissements, des diarrhées, des crampes abdominales, des difficultés respiratoires, de l’hypotension, et peuvent aller jusqu’au coma. Les symptômes cutanés sont les plus courants et apparaissent dans plus de 80% des cas.
Les symptômes peuvent se présenter de façon isolée, bien que le plus souvent plusieurs organes soient touchés simultanément. L’allergie à l’arachide est caractérisée par des symptômes plus sévères que dans le cas d’autres allergies alimentaires, ainsi que par un degré élevé de réaction pour un faible contact (Hourihane, J.O. et al., 1997). Les symptômes sévères semblent plus fréquents chez l’adulte que chez l’enfant.

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Prévention

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Histoire naturelle

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Diagnostic

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Dose ou seuil réactogène

La dose réactogène ou seuil réactogène est « la dose minimale d’aliment qui peut déclencher une réaction chez un individu allergique » (AFSSA, 2008). L’eliciting dose est la plus petite dose induisant des symptômes subjectifs convaincants. La méthode de référence reste le test de provocation par voie orale en double aveugle, ou DBPCFC (double-blind placebo-controlled food challenge). Ce test permet non seulement de déterminer la plus petite dose ayant entraîné une réaction chez des patients allergiques, mais également la plus petite dose qui n’a pas enclenché de réaction, mesure importante pour les industriels. Car de nombreux aliments contiennent de l’arachide, qu’elle soit utilisée en tant qu’agent de texture ou de saveur, ou bien suite à une contamination de la chaîne de production. Cependant, il est important de bien être conscient que les patients présentant une forte réactivité et ayant déjà des antécédents de choc anaphylactique sont exclus de ces études pour des raisons qui semblent évidentes. On peut donc supposer que les doses provoquant une réaction allergique chez les patients testés seraient encore plus faibles chez des patients à haut risque. Ajoutons à cela le problème du manque de standardisation de cette méthode, facteur important dans la détermination de ces seuils, de même que le nombre de patients participant aux études, souvent trop faible que pour permettre une généralisation des résultats.

La détermination du seuil dépend de l’interaction entre l’aliment et le consommateur, et plus précisément de l’allergène (type, dose…), de la matrice alimentaire (cuisson, aliment composé, quantité de lipides…), des caractéristiques individuelles (âge, poids, prédisposition…) et de l’état du consommateur (infection, stress, activité physique, fatigue, alcool, médicaments…). La variabilité est donc le plus grand obstacle pour la détermination d’un seuil réactogène dans les aliments à un niveau individuel mais également au niveau de la population.

En ce qui concerne l’arachide, les doses réactogènes sont plus faibles que pour d’autres allergènes. Il existe cependant une grande variabilité entre individus : les quantités induisant une réaction peuvent être parfois très faibles, de quelques microgrammes chez certains individus, alors que plusieurs grammes sont nécessaires chez d’autres patients pour qu’il y ait réaction allergique.

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Réactions / allergies croisées

La réactivité croisée entre allergènes est due à la similarité de leurs structures, voire à la présence d’allergènes communs, de structures identiques. L’allergène primaire est la source de la sensibilisation, et les autres allergènes sont appelés allergènes croisant.

La majorité des réactions croisées se produisent avec des aliments du groupe des fruits à coques, comme les noix, l’amande, la pistache, la noisette, la noix de Pécan, la noix de Cajou, la noix de Macadamia ou la noix du Brésil. Il s’agit souvent de réactions suite à des contaminations de la chaîne alimentaire. Ces réactions croisées sont dues à la présence d’allergènes similaires dans ces différents aliments : ils font partie de la famille des vicillines. Il s’agit d’Ara h 1 pour l’arachide, de Jug r 2 pour la noix et de Cor a 11 pour la noisette (Barre, A. et al., 2008).

Au sein de la famille de l’arachide, les légumineuses, il existe des allergies croisées avec le lupin. Elles sont particulièrement importantes du fait de leur gravité, la réaction au lupin se manifestant souvent par une réaction anaphylactique. Le lupin a été introduit dans nos pays dans les années 1990 et sa farine est utilisée principalement comme substitut ou additif d’autres sortes de farines, comme la farine de blé ou la farine de soja. Le nombre de cas de réaction allergique suite à l’ingestion de lupin n’a cessé d’augmenter depuis son introduction dans notre alimentation. Et bien que cet aliment ait été ajouté dans la liste des ingrédients à mention obligatoire sur l’étiquetage (voir chapitre 5), beaucoup de patients allergiques et de personnel médical ignorent encore le potentiel allergique des graines de lupin et les conséquences graves que leur ingestion peut avoir (Jappe, U. and Vieths, S., 2010).

En 2009, une étude a été réalisée en France et en Belgique sur 5 366 patients (Gayraud, J. et al., 2009). Parmi les 2 680 enfants, 11.15% présentaient une allergie à l’arachide, parmi lesquels 17.1% avaient une réactivité croisée avec le lupin. Parmi les 2 686 adultes, le diagnostic de l’allergie à l’arachide a été fait pour 1.86% d’entre eux, parmi lesquels 14.6% présentaient une allergie croisée au lupin. Cette étude montre donc une fréquence relativement élevée des réactions croisées entre l’allergie à l’arachide et celle au lupin, que ce soit chez l’enfant ou à l’âge adulte. Ceci ne fait que confirmer les résultats d’une étude anglaise de 2008 (Shaw, J. et al., 2008), qui a montré qu’une faible proportion (4%), mais cependant significative, d’enfants allergiques à l’arachide présentaient également une allergie au lupin. Le diagnostic a été établi par prick tests, complété pour certains patients par un test de provocation.

Toujours dans la famille des légumineuses, les allergies croisées entre l’arachide et le soja ou le pois existent mais sont moins fréquentes. Une étude de cohorte prospective (Koplin, J. et al., 2008) a montré l’absence d’une causalité entre la consommation de soja et la sensibilisation à l’arachide. Cette dernière résulterait plutôt d’une consommation de « lait » de soja durant la petite enfance (suite à des antécédents personnels ou familiaux d’allergie au lait de vache). Ceci est cependant à l’opposé des résultats d’une étude plus ancienne (Klemola, T. et al., 2005), qui conclut en disant que l’utilisation d’une formule au soja durant les deux premières années de vie n’augmente pas le risque de développer des antigènes IgE spécifiques à l’arachide. Cette étude portait sur 170 enfants présentant une allergie au lait de vache et nourris au « lait » de soja ou équivalent.

On constate également une sensibilisation concomitante entre l’allergie à l’arachide et l’allergie au pollen de bouleau. Cependant, le diagnostic de cette allergie croisée n’est pas évident, notamment à cause des difficultés d’interprétation des tests d’IgE spécifiques du fait de la similitude structurelle des deux allergènes. Les résultats d’une étude de cohorte ont été publiés tout récemment (Asarnoj, A. et al., 2010). Cette étude a été réalisée à Stockholm en Suède, sur 4089 enfants nés entre 1994 et 1996. Les tests cliniques (dont le dosage des IgE) ont été réalisés à 4 et 8 ans, sur 1928 enfants. La constatation la plus importante de cette étude est que les enfants d’âge scolaire sensibilisés à la fois à l’arachide et au pollen de bouleau rapportent des symptômes à l’arachide significativement moins souvent que ceux sensibilisés à l’arachide mais pas au pollen de bouleau. De plus, ils rapportent aussi des symptômes plus bénins. En d’autres termes, les enfants sensibilisés à la fois à l’arachide et au pollen de bouleau sont moins susceptibles de déclarer des symptômes à l’arachide que des enfants sensibilisés uniquement à l’arachide (à l’âge de 8 ans). Ceci semble dû aux réactions croisées entre l’arachide et le pollen de bouleau. Par ailleurs, cela peut expliquer les taux élevés de sensibilisation à l’arachide dans des régions où les bouleaux sont des arbres communs. Ces résultats suggèrent que, dans les régions à forte présence de bouleaux et présentant une prévalence élevée de sensibilisation au pollen de bouleau, il y a un risque majeur de mal classer les individus sensibilisés à l’arachide. Une étude plus ancienne a également montré un lien entre l’allergie au pollen de bouleau et l’allergie à l’arachide. Elle a été réalisée sur 20 patients allergiques adultes (Mittag, D. et al., 2004) et les résultats suggèrent fortement un lien entre les deux allergènes homologues, Ara h 8 et Bet v 1.

Une réaction croisée semble également avoir été mise en évidence entre l’arachide et les graines d’agrumes. L’étude (Glaspole, I.N. et al., 2007) fait suite au cas d’une personne allergique à l’arachide ayant fait une réaction anaphylactique suite à l’utilisation de savon au citron. N’ayant pas accès à l’entièreté de l’article, il n’a pas été possible d’en savoir plus sur les circonstances de la réaction. Les auteurs ont étudié la réactivité des IgE et ont mis en évidence la possibilité de l’existence d’une co-sensibilisation entre l’arachide et les graines d’agrumes. Ceci se base sur leurs résultats, qui ont montré une réactivité croisée des IgE entre ces deux allergènes.

Prise en charge et traitement

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