Medische benadering

Pinda-allergie is een overgevoeligheid van het type I, ook IgE-gemedieerde of IgE-afhankelijke allergie genoemd of ook nog vroege overgevoeligheid. De eiwitten van de pinda, geïdentificeerd als allergenen, worden herkend door de IgE’s van patiënten met pinda-allergie. Twee fasen zijn kenmerkend voor deze allergie: een eerste fase (die optreedt binnen de eerste minuten na de blootstelling) en een late fase (die 4 tot 6 uur daarna optreedt).
Pinda-allergie komt meer voor bij kinderen dan bij volwassenen (Pansare, M. et Kamat, D., 2009).

Prevalentie

De laatste jaren blijkt pinda-allergie toe te nemen in de ontwikkelde landen. Men spreekt van een evolutie van één geval op 10 000 naar één geval op 200 (Boulay, A. et al., 2008; Tariq, S.M. et al., 1996). Deze auteurs waarschuwen echter voor het gebrek aan eenvormigheid van de beschikbare gegevens over dit onderwerp, wat de vergelijking van studies bemoeilijkt. Toch kan men stellen dat pinda allergie ongeveer 1 % van de kinderen treft onder 5 jaar. Ze komt meer voor bij kinderen dan bij volwassenen, hierdoor zijn er meer studies voorhanden over pinda-allergie bij kinderen.

Geobjectiveerde prevalentie

In een recente Zweedse studie over pinda-allergie bij kinderen (Nicolaou, N. et al., 2010) werd een cohort kinderen geselecteerd vóór hun geboorte (1 085) en daarna gezien op de leeftijd van 8 jaar (1 029), leeftijd waarop de testen werden uitgevoerd (priktesten en doseringen van specifiek IgE). Van de 993 kinderen waarvan de gegevens van de priktesten en/of van de specifieke IgE’s ter beschikking waren, waren er 110 gesensibiliseerd voor pinda’s, wat 11.8 % vertegenwoordigt. Vervolgens hebben 79 kinderen deelgenomen aan een orale provocatietest om de diagnose te preciseren. Uiteindelijk werden er 19 geklasseerd bij de cohort van de allergische personen en 66 bij die van de tolerante personen. De auteurs vonden bij de gesensibiliseerde personen een prevalentie van 22.4 % (19 op 85) voor klinische pinda-allergie. De prevalentie van pinda-allergie is dus lager dan de sensibilisatie.

Hoewel sommige studies wijzen op een toename van de prevalentie van pinda-allergie blijken andere studies stabiele resultaten aan te geven. Dat laatste blijkt uit een studie die gedurende 5 jaar gedaan werd bij kinderen in Montreal, via vragenlijsten voor de ouders, aangevuld met testen om de diagnose te bevestigen of te preciseren. (Ben-Shoshan, M. et al., 2009). Van de 5161 respondenten die complete gegevens hadden verschaft, was de prevalentie 1.63 % voor 2005-2007 tegen 1.50 % voor 2000-2002, wat een toename betekent van 0.13 %. Dit kan men beschouwen als relatief gering. Deze resultaten suggereren dus een stabiele prevalentie.

Een Engelse studie, die uitgevoerd werd bij kinderen en hun moeders, had als doel de impact van borstvoeding op de prevalentie van allergie te evalueren (Hourihane, J.O. et al., 2007). Op de 1 072 kinderen van de cohort stelde men een prevalentie van 1.8 % vast voor pinda-allergie. Ter vergelijking: 10 jaar geleden was dit 0,6 %. Deze prevalentie is de hoogste die ooit in Engeland geregistreerd werd.

Volgens een Canadese studie (Kagan, R.S. et al., 2003) zou de prevalentie van pinda-allergie bij kinderen hoger zijn dan 1 %. Dit betreft een belangrijke studie waarvan het staal bestond uit 4 339 kinderen uit het basisonderwijs. De prevalentie van pinda-allergie bedroeg 1.5 %. Rekening houdend met de gegevens van de kinderen die op de vragenlijst geantwoord hadden, maar die men uit het oog verloor vooraleer de testen konden uitgevoerd worden, stijgt deze prevalentie tot 1.76 %, en wanneer de auteurs de gegevens van de non-respondenten geïntegreerd hebben in de resultaten was de prevalentie 1.34 %.

Volgens een studie gerealiseerd in Engeland (Grundy, et al., 2002), zou de prevalentie van pinda-allergie verdubbeld zijn bij kinderen van 3 tot 4 jaar: ze is geëvolueerd van 0.5 tot 1.0 % tussen 1989 en de periode van 1994 tot 1996. Na het invullen van een vragenlijst werden klinische onderzoeken gedaan om de diagnose van allergie te stellen. In deze cohort van 1 246 kinderen hebben de auteurs een substantiële toename van pinda-allergie vastgesteld, met een prevalentie van 1.5 %.

Een studie van 1999, in Denemarken, bij 495 gezinnen (Osterballe, M. et al., 2005) toonde een prevalentie van 0,2 % voor overgevoeligheid voor pinda’s bij kinderen van 3 jaar en 0,4 % bij volwasenen. Deze studie is 10 jaar oud en in vergelijking met de meest recente resultaten stelt men een lichte verhoging van de prevalentie vast.

Een studie van een Belgisch cohort (Mulier, S. et al., 2006) maakt het mogelijk de allergenen te klasseren volgens hun frequentie in een populatie kinderen met allergie: ei komt op de eerste plaats (31 %), gevolgd door noten (18.1 %). Vervolgens komen koemelk 16.1 %, dan pinda’s (13.2 %) en tenslotte vis (4.5 %) en de vruchten van de latexgroep (4.5 %). Het betreft een retrospectieve studie van 156 dossiers van patiënten met een IgE-gemedieerde voedselallergie waarvan de gemiddelde leeftijd 26 maanden was. Volgens de resultaten van deze studie zijn slechts 4 allergenen verantwoordelijk voor 78.4 % van de allergische reacties bij deze kinderen, waarbij pinda-allergie hier op de 4de plaats komt (13.2 %).

Gedeclareerde prevalentie

Rona en zijn ploeg (Rona, R. et al., 2007) voerden een meta-analyse uit over de prevalentie van voedselallergie. De opgegeven prevalentie van pinda-allergie bij een populatie van kinderen en volwassenen bedroeg 0.5 tot 1.0 %. Wat de gegevens van hypersensibilisatie betreft die verklaard werden door personen met allergie, varieerde de prevalentie van pinda-allergie van 0 tot 2 %. De prevalentie van patiënten die symptomen voor pinda’s vertoonden varieerde van 0.5 tot 2.5 %. Bij studies met orale provocatietesten bedroeg deze prevalentie ongeveer 1.5 %. Deze meta-analyse vermeldt eveneens een studie met orale provocatietesten waarbij de prevalentie voor pinda-allergie bij kinderen van de voorschoolse leeftijd op 0.2 % en bij volwassenen op 0.4 % vastgesteld werd. De prevalentiewaarden van sensibilisatie voor IgE gaan overigens voor pinda van minder dan 1 % tot 6 %. Deze meta-analyse bevestigt de heterogeniteit van studies en gegevens die vergelijkingen en een duidelijke formulering van algemene conclusies erg bemoeilijken

Een andere studie werd uitgevoerd in de Verenigde Staten in 2002 (Sicherer, S.H. et al., 2003), over gans het land, via de telefoon en op basis van een gestandaardiseerde vragenlijst. 4 855 gezinnen waren in 2002 bij deze studie betrokken wat 13 493 individuen vertegenwoordigde. De resultaten van deze enquête werden vergeleken met die van een identieke enquête uitgevoerd in 1997. Het ging erom de zelfverklaarde prevalentie voor pinda-allergie in de VS te bepalen en de evolutie te bekijken over 5 jaar. In 1997 was er een prevalentie van 0,7 % bij de volwassenen en 0,4 % bij kinderen jonger dan 18 jaar. De resultaten tussen 1997 en 2002, dus 5 jaar later, geven een duidelijke verhoging aan van deze prevalentie bij de kinderen (onder 18 jaar), terwijl ze niet blijkt toegenomen bij volwassenen gedurende dezelfde periode. Het percentage was inderdaad verdubbeld bij kinderen van 0.4 % naar 0.8 % met een hoger percentage bij de jongste bevolking. De prevalentie in de totale bevolking bleek evenwel stabiel te blijven (0,6 %).

De oorzaken van de klaarblijkelijke toename van de prevalentie van pinda-allergie zijn echter niet duidelijk. Talrijke factoren kunnen in het spel zijn (Pansare, M. and Kamat, D., 2009), zoals bijvoorbeeld de toename van de consumptie van deze peulvrucht, de blootstelling aan non-food producten die pinda bevatten, enz. Het overzicht van de literatuur gerealiseerd door EuroPrevall (Boulay, et al., 2008) heeft aangetoond dat de prevalentie van pinda-allergie varieert naargelang de geografische situatie. Pinda-allergie komt veel voor in de VS en in Frankrijk terwijl ze zeldzaam (of slecht geïdentificeerd) is in Azië en Afrika. Onder meer de genetische verschillen en verschillende omgevingsfactoren zouden hiervoor een verklaring kunnen zijn.

Sommige auteurs zijn overigens van oordeel dat de actuele tendens neigt naar overdrijving gezien de moeilijkheden om de gegevens gelijkvormig te maken en de verschillen tussen de prevalentiecijfers. Recente studies tonen inderdaad geen betekenisvolle toename van de prevalentie.

Allergeniciteit

Bepaling

Allergeniciteit is de eigenschap om een immunologische respons op te wekken. In het geval van voedselallergieën, en met betrekking tot het allergeen op zich, wordt dit bepaald door verschillende parameters: de hoeveelheid allergeen, de weerstand voor warmte, de weerstand voor spijsverteringssappen en de hydrosolubiliteit.

Twee majeur processen beïnvloeden deze eigenschap: het verwarmen (kookproces) en de vertering. De gevolgen in verband met het verwarmen worden besproken in hoofdstuk 4. In verband met de vertering moet men er rekening mee houden dat het allergeen nooit alleen ingenomen wordt. Het zit ingekapseld in een complexe voedingsmatrix, in een voedingsmiddel of een bereiding (Blanc, F., 2008). Het is dit geheel dat ingenomen en verteerd wordt. De samenstelling van de voedingsmatrix beïnvloedt het verteringsproces: de vertering van pinda-eiwitten wordt vertraagd wanneer deze samen ingenomen worden met bepaalde polysachariden (Grimshaw, K.E. et al., 2003). De hoeveelheid vetten aanwezig in de voedselbolus blijkt eveneens de allergeniciteit te beïnvloeden.

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.

Sensibilisatie

Allergie treedt in het algemeen op bij atopische personen: 80.3 % van de allergische personen hebben een familiale atopie (Mulier, S. et al., 2006). De allergie kan direct uitgelokt zijn door een allergeen afkomstig uit de voeding of indirect door kruisreactiviteit met een ander allergeen, zoals bijvoorbeeld een aero-allergeen.

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.

Contactwegen met het allergeen

De inname via het spijsverteringskanaal vertegenwoordigt 91 % van de gevallen van contact met het allergeen. Dat blijkt uit een Franse studie bij 142 patiënten (Moneret-Vautrin, D.A. et al., 2001). Het is ook via deze weg dat de ergste reacties werden veroorzaakt. Het zou blijken dat eiwitten inderdaad moeten ingenomen worden om een systemische reactie te veroorzaken (Burks, A.W., 2008). Andere wegen zijn huidcontact (8 %) en inademing of via de lucht (1 %) maar deze zijn veel minder frequent dan inname via spijsverteringskanaal.

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.

Klinisch overzicht en symptomen

De verschijnselen van voedselallergie, vooral in het geval van pinda-allergie, kunnen heel divers zijn en kunnen gaan van urticaria tot anafylactische shock, zelfs met fatale afloop. Deze symptomen verschijnen binnen de seconden die volgen na de inname, tot twee uur erna (Burks, A.W., 2008). Zij tasten verschillende orgaansystemen aan zoals de huid, het ademhalingsstelsel, het cardiovasculair stelsel, het maag-darmkanaal, het zenuwstelsel en/of de ogen. Zij manifesteren zich onder de vorm van pruritis, urticaria, Quincke-œdeem, braken, diarree, buikkrampen, moeilijke ademhaling, hypotensie en kunnen gaan tot een coma. De huidsymptomen komen het meest voor, ze treden op in meer dan 80 % van de gevallen. De symptomen kunnen zich geïsoleerd voordoen hoewel meestal verschillende organen tegelijk aangetast kunnen zijn. In vergelijking met andere allergieën is pinda-allergie gekenmerkt door veel ergere symptomen, evenals door de hoge reactiegraad voor een zwak contact (Hourihane, J.O. et al., 1997b). Ernstige symptomen blijken frequenter bij volwassenen dan bij kinderen.
Les symptômes peuvent se présenter de façon isolée, bien que le plus souvent plusieurs organes soient touchés simultanément. L’allergie à l’arachide est caractérisée par des symptômes plus sévères que dans le cas d’autres allergies alimentaires, ainsi que par un degré élevé de réaction pour un faible contact (Hourihane, J.O. et al., 1997). Les symptômes sévères semblent plus fréquents chez l’adulte que chez l’enfant.

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.

Prévention

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.

Histoire naturelle

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.

Diagnostic

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.

Dosis of reactogene drempel

De reactogene dosis of reactogene drempel is “de minimale dosis van een voedingsmiddel dat een reactie kan uitlokken bij een allergische persoon” (AFSSA, 2008). “De eliciting dose” is de kleinste dosis die overtuigende subjectieve symptomen uitlokt. De referentiemethode blijft de dubbelblinde orale provocatietest of DBPCFC. Deze test maakt het mogelijk niet alleen om de kleinste dosis te bepalen die een reactie heeft uitgelokt bij allergische patiënten maar ook de kleinste dosis die geen reactie heeft uitgelokt, wat belangrijke informatie is voor industriëlen. Talrijke voedingsmiddelen bevatten immers pinda, hetzij om de textuur of de smaak te verbeteren, hetzij ten gevolge van contaminatie van de productieketen (zie hoofdstuk 5). Het is evenwel belangrijk er bewust van te zijn dat patiënten die een sterke reactiviteit vertonen en reeds antecedenten gehad hebben van anafylactische shock, om voor de hand liggende redenen van deze studies uitgesloten zijn. Men kan dus veronderstellen dat de dosis die een allergische reactie uitlokt bij de geteste personen, veel lager zal liggen bij patiënten met een hoog risico. Voegen we hier nog het probleem aan toe van een gebrek aan standaardisatie van deze methode die een belangrijke factor is bij het bepalen van deze drempel, evenals het feit dat het aantal patiënten dat aan deze studie deelneemt dikwijls te klein is om een veralgemening van de resultaten te rechtvaardigen.

De bepaling van de drempel hangt af van de interactie van het voedingsmiddel en de consument, meer bepaald het allergeen (type, dosis), de voedingsmiddelenmatrix (koken, samengesteld voedingsmiddel, hoeveelheid vet,…), individuele kenmerken (leeftijd, gewicht, predispositie,…) en de toestand van de consument (infectie, stress, fysieke activiteit, vermoeidheid, alcohol, medicatie,…). De vele variabelen vormen dus het grootste obstakel om van een voedingsmiddel een reactogene drempel op individueel niveau maar ook op het niveau van een bevolkingsgroep vast te leggen.

De reactogene dosissen van pinda’s liggen veel lager dan van andere allergenen. Er bestaat evenwel een grote variabiliteit tussen individuen: de hoeveelheden die een reactie veroorzaken kunnen soms heel laag liggen, tot enkele microgrammen bij sommige patiënten, terwijl meerdere grammen nodig zijn bij andere patiënten opdat ze een reactie zouden hebben.

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.

Reacties/kruisallergieën

Kruisreactiviteit tussen allergenen is te wijten aan de gelijkaardigheid van hun structuren, zelfs van de aanwezigheid van gemeenschappelijke allergenen met identieke structuren. Het primair allergeen ligt aan de oorsprong van de sensibilisering en de andere allergenen worden kruisallergenen genoemd.

Het grootste deel van de kruisreacties grijpen plaats met voedingsmiddelen uit de groep van de noten, zoals de okkernoot, amandel, pistache, hazelnoot, pecannoot, cashewnoot, macadamianoot of paranoot. Dikwijls gaat het over reacties die een gevolg zijn van contaminaties van de voedselketen. Deze kruisreacties zijn te wijten aan de aanwezigheid van gelijkaardige allergenen in deze verschillende voedingsmiddelen. Ze maken deel uit van de familie van de vicillines. Het betreft Ara h1 voor pinda, Jug r 2 voor de okkernoot en Cor a 11 voor de hazelnoot (Barre, A. et al., 2008).

Binnen de pindafamilie (peulvruchten) bestaan er kruisallergieën met de lupine. Deze zijn uiterst belangrijk omwille van hun ernst. De reactie op lupines manifesteert zich dikwijls als een anafylactische reactie. De lupines zijn in ons land geïntroduceerd in 1990, het meel wordt voornamelijk gebruikt als vervangmiddel van of additief bij andere soorten meel zoals tarwemeel of sojameel. Het aantal allergische reacties die te wijten zijn aan de inname van lupines wordt alsmaar groter sinds hun introductie in onze voeding. Hoewel dit voedingsmiddel toegevoegd werd aan de lijst van ingrediënten die verplicht moeten vermeld worden op de etikettering (zie hoofdstuk 5), is het allergisch potentieel van de lupinezaden en de ernstige gevolgen die hun inname kan hebben, nog onbekend bij vele allergische patiënten en medisch personeel (Jappe, U. and Vieths, S., 2010).

In 2009 werd een studie uitgevoerd in Frankrijk en in België bij 5 366 patiënten (Gayraud, J. et al., 2009). Van de 2 680 kinderen vertoonden 11 % pinda-allergie waarvan 17 % een kruisreactiviteit met lupine. Van de 2 686 volwassenen waren er 1.86 % waarvoor de diagnose van pinda-allergie was gesteld, van deze laatsten vertoonden 14.6 % een kruisallergie met lupine. Deze studie wijst dus op een relatief hoge frequentie van kruisreacties tussen pinda-allergie en allergie voor lupinen, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Dit bevestigt alleen maar de resultaten van een Engelse studie uit 2008 (Shaw, J. et al., 2008) die aantoonde dat een klein, maar toch significant aantal kinderen met pinda-allergie (4 %), ook allergie voor lupine vertoonde. De diagnostiek werd uitgevoerd met priktesten, voor sommige patiënten aangevuld met een provocatietest.

Nog steeds binnen de peulvruchtenfamilie bestaan er kruisallergieën tussen pinda en soja of de erwt hoewel ze minder frequent voorkomen. Een prospectieve cohortstudie (Koplin, J. et al., 2008) toont aan dat er geen oorzakelijk verband is tussen de consumptie van soja en de sensibilisatie voor pinda. Deze laatste zou eerder het gevolg zijn van consumptie van ‘sojamelk’ tijdens de vroege kinderjaren (als gevolg van persoonlijke of familiale antecedenten van koemelkallergie). Dit is echter in tegenstelling met de resultaten van een oudere studie (Klemola, T. et al., 2005) die concludeert dat het gebruik van een sojaformule gedurende de eerste twee levensjaren het risico verhoogt op het ontwikkelen van IgE-specifieke antigenen tegen pinda’s. Deze studie betrof 170 kinderen met koemelkallergie die gevoed waren met “sojamelk” of een equivalent.

Men stelt eveneens een bijkomende sensibilisatie vast tussen pinda-allergie en allergie voor berkenpollen. De diagnose voor deze kruisallergie is evenwel niet evident omwille van de moeilijkheden bij de interpretatie van de IgE-specifieke testen gezien de structurele gelijkenis tussen de twee allergenen. De resultaten van een cohortstudie is heel recent gepubliceerd (Asarnoj, A. et al., 2010). Deze studie werd uitgevoerd in Stockholm in Zweden bij 4 089 kinderen die geboren waren tussen 1994 en 1996. De klinische testen (waaronder de IgE dosering) werden uitgevoerd op 4 en op 8 jaar, bij 1 928 kinderen. De belangrijkste vaststelling uit deze studie is dat kinderen op de schoolleeftijd die zowel gesensibiliseerd zijn voor pinda’s als voor berkenpollen significant minder frequent symptomen rapporteerden voor pinda’s dan deze die alleen voor pinda’s (en niet voor berkenpollen) gesensibiliseerd waren. Ze rapporteerden bovendien mildere symptomen. Anders gezegd: kinderen die zowel voor pinda’s als voor berkenpollen gesensibiliseerd zijn zijn minder geneigd om symptomen voor pinda’s te declareren dan zij die alleen maar gesensibiliseerd zijn voor pinda’s (op de leeftijd van 8 jaar). Dit blijkt te wijten te zijn aan kruisreacties tussen pinda’s en berkenpollen. Dit kan ook de hoge sensibilisatiewaarden verklaren voor pinda’s, in de regio’s waar berkenbomen veel voorkomen. Deze resultaten suggereren dat er een groot risico bestaat om de personen die gesensibiliseerd zijn voor pinda’s verkeerdelijk te klasseren in de regio’s waar veel berken voorkomen en waar een hoge prevalentie voorkomt van sensibilisatie voor berkenpollen. Een oudere studie heeft eveneens aangetoond dat er een verband is tussen allergie voor berkenpollen en pinda-allergie. De studie werd uitgevoerd bij 20 volwassen allergische patiënten (Mittag, D. et al., 2004) en de resultaten suggereren sterk dat er een verband is tussen de twee homologe allergenen, Ara h 8 en Bet v 1.

Een kruisreactie bleek eveneens duidelijk aangetoond tussen pinda’s en de zaden van citrusvruchten. De studie volgt het geval van een persoon met pinda-allergie die een anafylactische reactie deed na het gebruik van citroenzeep (Glaspole, I.N. et al., 2007). Doordat er geen toegang was tot het volledig artikel was het niet mogelijk om meer te weten te komen over de omstandigheden van de reactie. De auteurs hebben de reactiviteit van de IgE’s bestudeerd en hebben het mogelijk bestaan aangetoond van een sensibilisatie tussen pinda en zaden van citrusvruchten. Dit is gebaseerd op de resultaten die een kruisreactiviteit aantonen van de IgE’s tussen beide allergenen.

Opname en behandeling

Voor meer informatie, raadpleeg CIRIHA.